Elektronická dokumentace v ošetřovatelské praxi

Abstract

V důsledku rychlého rozvoje informačních technologií, nastal i v ošetřovatelské praxi přirozený a postupný přechod k elektronické podobě dokumentování dat v ošetřovatelství. Ve spolupráci s odborníky zabývajícími se informačními technologiemi byly ve státech Evropské unie vyvinuty první softwarové verze takové dokumentace a záleží na sestrách samotných, jaký obsah ošetřovatelské dokumentace budou mít. Proto je velmi důležité, aby se sestry, jako hlavní uživatel tohoto softwaru, aktivně zapojovaly do vytváření elektronické ošetřovatelské dokumentace. Výhodou zavedení elektronické ošetřovatelské dokumentace je evidence důležitých údajů o klientovi v NIS, kde je možné kdykoliv nahlédnout do historických dat Záznamy se oproti klasickým záznamům snadněji čtou a žádné informace nelze přeškrtat nebo ztratit. Dále šetří sestrám čas, automaticky zaznamenává čas a jméno zdravotnického pracovníka, který se přihlásil do NIS a splňuje doporučení akreditačních standardů. Ve výzkumné části této práce byla využita kvalitativní forma výzkumu. Pro sběr dat byl použit polostandardizovaný rozhovor s hlavními sestrami a strukturovaný rozhovor s vrchními a staničními sestrami z interních a chirurgických oddělení vybraných nemocnic. Dále byla využita technika obsahové analýzy k porovnání elektronické ošetřovatelské dokumentace v jednotlivých zkoumaných nemocnicích. Pouze v Nemocnici České Budějovice, a.s. nebyl proveden strukturovaný rozhovor s vrchními a staničními sestrami, jelikož zde není zatím zpuštěn program elektronické ošetřovatelské dokumentace. Na základě získaných výsledků rozhovorů jsou vytvořeny kazuistiky. Kazuistiky tvoří výzkumný podklad, ze kterého vycházejí kategorizované tabulky, ve kterých jsou zaznamenány výsledky výzkumu. Výzkum proběhl v období ledna až června. Zkoumaný soubor je tvořen hlavními sestrami, dvěma vrchními sestrami a dvěma staničními sestrami z interních a chirurgických oddělení vybraných nemocnic ve vybraných krajích České republiky. Pro tuto práci probíhalo výzkumné šetření v Jihočeském kraji - Nemocnice České Budějovice, a.s., v Plzeňském kraji - Fakultní nemocnice Plzeň, v Jihomoravském kraji - Fakultní nemocnice Brno a na Vysočině - Nemocnice Jihlava, p.o. Na počátku našeho výzkumu jsme pro dosažení cílů stanovili čtyři výzkumné otázky. Výzkumná otázka 1: Obsahuje elektronická ošetřovatelská dokumentace všechny fáze ošetřovatelského procesu (anamnézu, diagnostiku, plán, vyhodnocení)? Výzkumná otázka 2: Je ošetřovatelská taxonomie součástí elektronické ošetřovatelské dokumentace u každého pacienta? Jakým způsobem je tvořen záznam ošetřovatelské diagnostiky (křížkování x doplňování)? Výzkumná otázka 3: Který ošetřovatelský model se stal podkladem pro ošetřovatelskou anamnézu elektronické ošetřovatelské dokumentace? Výzkumná otázka 4: Mohou se setry aktivně zapojovat do přípravy elektronické ošetřovatelské dokumentace? Všechny naše výzkumné otázky jsou zodpovězeny. Na základě výsledků našeho výzkumu jsme stanovily tyto hypotézy: H1: Elektronická ošetřovatelská dokumentace obsahuje ošetřovatelskou anamnézu, která vychází z koncepčního modelu autorky Marjory Gordonové. H2: Sestrám je nabízena spolupráce při tvorbě elektronické ošetřovatelské dokumentace. H3: Každá ošetřovatelská dokumentace má vlastní taxonomickou část. H4: Elektronická ošetřovatelská dokumentace obsahuje všechny fáze ošetřovatelského procesu. Domníváme se, že by výsledky práce mohly přispět k usnadnění rozhodování sester manažerek, zda elektronickou ošetřovatelskou dokumentaci ve svých nemocnicích zavést či nikoliv. Čímž by výsledky práce přispěly k rozšíření elektronické ošetřovatelské dokumentace v nemocnicích po celé České republice.